Cetak kedua formulir, isi, tandatangani di atas materai Rp10.000, lalu foto/scan dan unggah saat mendaftar. Kembali

LAMPIRAN F-1

PERNYATAAN PEMBEBASAN KEWAJIBAN TANGGUNGAN

DUMAI FIGHT DAY VOL. 2 · 9–10 JANUARI 2027
Nama Peserta
Tempat & Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
No. Kartu Identitas
Status PesertaAtlet / Manager Tim / Pelatih / Dokter / Official *)
Pas foto 3 x 4

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, atas kemauan dan kesadaran sendiri, secara sukarela telah mendaftarkan diri untuk ikut serta dalam acara DUMAI FIGHT DAY VOL. 2. Dalam hal ini, jika Panitia Pelaksana (Panpel) DUMAI FIGHT DAY VOL. 2 menerima pendaftaran saya tersebut di atas, maka saya akan bertanggung jawab penuh atas segala risiko cedera fisik maupun mental, cacat, dan kerugian lain yang mungkin timbul sehubungan dengan keikutsertaan saya dalam DUMAI FIGHT DAY VOL. 2 ini. Event ini diselenggarakan oleh Panpel DUMAI FIGHT DAY VOL. 2, untuk selanjutnya disebut sebagai "Panitia Pelaksana". Bertindak atas nama saya sendiri, para ahli waris, official, agen, perwakilan, dan kuasa saya, dengan ini saya membebaskan Panitia Pelaksana beserta para official, agen, perwakilan, sukarelawan, dan anggota terkait lainnya dari segala ganti rugi, tindakan, tuntutan, dan kontroversi hukum, maupun pertanggungjawaban atas alasan, kerugian, atau hal apa pun yang mungkin dapat saya derita sehubungan dengan keikutsertaan saya dalam event ini.

Saya mengerti sepenuhnya bahwa seluruh perawatan maupun pertolongan medis yang disediakan bagi saya oleh Panitia Pelaksana beserta para official, perwakilan, sukarelawan, dan anggota terkait lainnya hanyalah bertujuan untuk kepentingan pertolongan pertama saja, dan untuk itu saya membebaskan pihak Panitia Pelaksana dari segala kewajiban atas pertolongan dan perawatan lainnya. Saya mengerti bahwa sudah menjadi kewajiban saya untuk memiliki perlindungan medis dan asuransi jiwa minimal BPJS Ketenagakerjaan untuk diri saya sendiri.

Saya menyetujui untuk mematuhi dan terikat pada setiap peraturan yang dibuat oleh Panitia Pelaksana, dan saya mengerti bahwa setiap pengajuan protes/keberatan harus dilakukan sesuai dengan peraturan yang berlaku. Saya menyetujui bahwa setiap penampilan, kehadiran, dan partisipasi saya dalam DUMAI FIGHT DAY VOL. 2 ini dapat difilmkan atau direkam dan diedarkan maupun disiarkan secara langsung. Saya mengizinkan Panitia Pelaksana untuk menggunakan, baik secara keseluruhan maupun sebagian, nama, alamat, suara, pose, gambar, dan data biografi saya, dalam bentuk atau bahasa apa pun, dengan atau tanpa materi lainnya, ke seluruh dunia, tanpa batasan, untuk televisi, radio, video, media gambar teatrikal, maupun bentuk media lainnya, dengan alat apa pun yang dikenal saat ini maupun yang akan dikembangkan di masa depan, dan saya dengan ini membebaskan kompensasi apa pun sehubungan dengan hak-hak masa depan atas hal-hal yang telah dibahas dalam alinea ini.

Saya telah membaca dan mengerti sepenuhnya pembebasan-pembebasan yang disebutkan di atas.

Mengetahui,
Orang tua/Wali
(wajib bagi peserta di bawah 17 tahun)
(.............................)
Dumai, ........................ 2027
Yang menyatakan,
Atlet/Peserta
Materai Rp10.000
(.............................)

*) Coret yang tidak perlu.

LAMPIRAN F-2

PAKTA INTEGRITAS

DUMAI FIGHT DAY VOL. 2

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Tempat & tanggal lahir
Jenis kelamin
Nomor KTP
Alamat
Nomor telepon / HP
Nomor pertandingan
Jabatan / posisiAtlet / Manager / Pelatih / Ass. Pelatih / Official *)
Provinsi

Dengan ini menyatakan bahwa saya berkomitmen untuk:

  1. Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
  2. Taat dan setia kepada Pancasila dan UUD 1945.
  3. Tidak berbicara dan berkata-kata tidak pantas kepada siapa pun serta tidak melanggar norma hukum, norma agama, dan norma susila.
  4. Tidak membuat dan/atau menyebarkan kabar/berita/data/informasi palsu, fitnah, provokasi, permusuhan, keributan, dan kegaduhan di arena pertandingan.
  5. Tidak merusak fasilitas dan properti pertandingan maupun penginapan.

Demikian pakta integritas ini dibuat. Bila saya melanggar salah satu klausul atau poin di atas, maka saya siap menerima sanksi dan konsekuensi apa pun sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Dumai, ........................ 2027
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp10.000
(.............................)

*) Coret yang tidak perlu.